Собака стала чаще уставать? Основные признаки дирофиляриоза

Механизм заражения

Дирофиляриоз представляет собой гельминтоз антропозоонозного типа, спровоцированный нематодами Dirofilaria. В ходе диагностических мероприятий, ветеринарные специалисты смогли установить, что взрослые паразиты способны находиться в области правого предсердия, подкожной клетчатке, серозных тканях и в жировой околопочечной ткани.

Дирофиляриоз у кошек развивается с попаданием личинок – микрофилярий. В кровяном русле циркулирует примерно до 10 тысяч в 1 мл крови. Заражение происходит трансмиссивным путем через укусы кровососущих паразитов – комаров и блох. Одна половозрелая самка комара может содержать в себе до 27 микрофилярий.

Проникая в организм комара при насыщении кровью от больного животного, личинки на протяжении двух недель (при соответствующих показателях температуры окружающей среды выше 15 градусов), становятся инвазионными (способными заражать), и в дальнейшем продвигаются в область ротового аппарата комара.

При совершении комаром питания, микрофилярии попадают в организм кошки, в дальнейшем продвигаясь по кровеносной системе. Спустя 3-5 месяцев, паразиты достигают своего места дислокации. Так, личинки дирофиляриоза D.immitis проникают в кровеносные сосуды легочных структур и миокарда, а D.repens располагаются в подкожной жировой клетчатке.

Достигают своей половой зрелости личинки в возрасте 6-9 месяцев. Выделяют четыре базовых формы дирофиляриоза, определяющиеся в зависимости от симптоматики и общей клинической картины заболевания. Существует:

1. Субклинический дирофиляриоз – именуется интоксикационным синдромом, не имеет четкой клинической картины. Кошка при субклинической форме заболевания быстро утомляется, даже после незначительных физических нагрузок, снижается аппетит, возможно появление истощения. Также отмечается апатичное состояние, приступы кашля и нарушения в работе нервной системы – судорожные явления, парезы и параличи, шаткая походка).
2. Кожный дирофиляриоз – характеризуется возникновением поражений в области кожного покрова на спине и конечностях. Первые признаки кожной формы дирофиляриоза схожи с началом атопического дерматита или же демодекоза. Образуются места алопеции, пораженные участки кожного покрова гиперемированы, отечны. Диагностируются пустулы содержащие в себе серозный или же гнойный экссудат. При прорыве пустул содержимое выходит наружу, образуя раны, а в дальнейшем и язвы на теле у кошки. Дерматит спровоцированный развитием дирофиляриоза в организме практически не поддается лечению специальными противовоспалительными и противобактериальными медикаментозными средствами.
3. Псевдоопухолевый дирофилириоз – форма заболевания, для которой характерным признаком является возникновение опухолевых процессов в области молочных пакетов, кожного покрова спины, скакательных суставов и пространства между пальцами. Кожный покров при псевдоопухолевой форме поражается язвенными образованиями.
4. Легочная и сердечная форма – характеризуется более серьезными признаками поражений организма. Так, при сердечно-легочной форме дирофиляриоза у кошки отмечается одышка, повышенная слабость и бледность видимых слизистых оболочек. Помимо этого, данная форма заболевания провоцирует образование кист в предстательной железе у самцов, водянку брюшной полости, гепатомегалию и увеличение селезенки. Также отмечаются патологии ренальной системы – недостаточность почек и сердца – изменения правового предсердия.

Специалисты отмечают, что при терапии кошек, пораженных дирофиляриозом сердечной формы (гельминты локализуются в области легочных структур и миокарда), прогноз осторожный, а в случае тяжелого течения – сомнительный.

Вспомогательная терапия при дирофиляриозе у собак

Вспомогательная терапия при дирофиляриозе у собак должна проводится несмотря на степень и интенсивность поражения животного гельминтами. Применение сочетанной терапии Ивермектина и Доксциклина непосредственно перед началом адюльтицидной терапии может значительно уменьшить вероятность поражения легочной ткани, развивающейся из-за тромбоэмболии. Хотя всесторонние, задокументированные, исследования эффективности сочетанной терапии проведены только для одного из макролидов – Ивермектина, остальные макролиды (Селамектин, Максидектин, Мильбемицин) так же годятся для комплексной терапии дирофиляриоза у собак. Дозирование препаратов должно быть таким же, как и применяемое в целях профилактики заболевания. Малые дозы 1 раз в 30 дней, но возможно и некоторое отклонение от общепринятой схемы – 1 раз в 14-15 дней. Суть назначение макролидов в комплексной терапии заключается в уничтожении микрофилярий, молодых личинок дирофилярий (до четырехмесячного возраста) и предотвращении повторного заражения.

Использование Доксициклина нужно, прежде всего, для уничтожения вольбахий и купирования гломерулонефрита и эозинофильного пневмонита, как следствие негативного действия вольбахий на организм собаки. Рекомендуемые дозировки Доксициклина — 10-12 мг/кг 2 раза в день на протяжении 28 дней. Доксициклин, кроме активного поражения вольбахий, способен также в некоторой степени снижать активность микрофилярий и, тем самым, усиливать действие макролидов.

Применение кортикостероидов при комплексном лечении дирофиляриоза у собак так же оправдано и показано при любой интенсивности инвазии. Самым главным действием кортикостероидов является их эффект иммуносупрессии и мощного подавления воспалительных процессов. Он сглаживает «острые углы» адюльтицидной терапии: купирует негативное действие Мелорсамина, уменьшает тяжесть эозинофилии и микрофилярицидной терапии. Но очень продолжительное его применение так же не рекомендовано из-за излишней иммуносупрессии организма и усиления поражения легочных артерий. Преднизолон обычно назначают на 4-5 недель при начальной постановке диагноза дирофиляриоз и затем повторно после первого введения Меларсомина, а затем опять повторно на 4 недели после второй инъекции Мелорсамина. Это самая оправданная схема его применения.

Дозировка Преднизолона	Неделя
0,5 мг/кг 2 раза в день	1-ая
0,5 мг/кг 1 раз в день	2-ая
0,5 мг/кг через день	3-я и 4-я

Гепарин так же иногда назначается при комплексном лечении дирофиляриоза. Он применим на протяжении 5-7 дней после каждой инъекции Меларсомина и эффективно уменьшает тяжесть тромбоэмболии.

Использование же аспирина наоборот не оправдано, и последние исследования напрямую доказывают его малую эффективность при комплексном лечении дирофиляриоза у собак. Некоторые осложнения применения аспирина, выражающиеся в поражении легочных артерий, могут вообще осложнить течение дирофиляриоза.

Суммируя приведенный выше материал по лечению дирофиляриоза у собак, можно с уверенностью утверждать, что только комплексное лечение этого опасного заболевания может быть по-настоящему эффективным. Любые полумеры лечения дирофиляриоза полностью неоправданны.

Человек болеет дирофиляриозом не так часто, однако заражение этим опасным гельминтозом вполне возможно. Несмотря на существенный риск заражения в высокоэндемичных по дирофиляриозу регионах специфической профилактики для людей пока что не существует. В местах с большим числом зараженных собак рекомендуется более активное использование репеллентов.

Как диагностируется заболевание собак, обусловленное сердечными паразитами?

В большинстве случаев один или ряд простых анализов крови диагностируют наличие сердечных червей в организме собаки. Дальнейшие диагностические тесты необходимы для определения того, может ли собака безопасно пройти лечение данного заболевания. Перед началом лечения рекомендуются следующие диагностические процедуры: Серологическое исследование на наличие антигенов взрослых сердечных паразитов (тест на антиген, тест ELISA или SNAP): этот тест проводится на образце крови. Наиболее широко используемый тест обнаруживает антигены (белки), вырабатываемые взрослыми сердечными гельминтами. Он может быть положительным, даже если у собаки нет микрофилярий в кровотоке (примерно 20% случаев). Однако, следует помнить, что собаки с низкой степенью инвазии (менее чем четыре – пять взрослых паразитов) могут не продуцировать достаточный уровень циркулирующих антигенов для получения положительного результата теста, поэтому иногда могут возникать ложные отрицательные результаты у собак с низкой нагрузкой паразитов или на ранних стадиях инвазии. Поскольку обнаруженный антиген продуцируется только женскими особями дирофилярий, популяция только мужских особей также может дать ложный негативный результат.

Результат теста на микрофилярии (микроскопический тест капли крови или модифицированный тест Кнотта). Нативный образец крови, исследованный под микроскопом на присутствие микрофилярий. Для повышения точности диагностики образец крови центрифугируют и затем исследуют под микроскопом для обнаружения микрофилярий. Если микрофилярии видны, то тест считается положительным. Количество обнаруженных микрофилярий дает общее представление о степени тяжести инфекции. Тем не менее, микрофилярии будут обнаружены в кровотоке в большем количестве в летние месяцы и вечером, поэтому время отбора проб может повлиять на этот тест. Примерно 20% больных собак не показывают положительных результатов, хотя в их организме находятся сердечные черви, потому что их иммунная система приобрела способность разрушать микрофилярии. Кроме того, есть еще схожие паразиты крови, которые довольно часто встречается у собак, которые трудно отличить от микрофилярий. По этим причинам тест на антиген является предпочтительным для диагностики. Другие анализы крови (ОКА, биохимический анализ крови, электролиты) также необходимы для качественной диагностики.

Методы и правила профилактики дирофиляриоза у собак

На самом деле, профилактировать дирофиляриоз у собак, и тем самым с высокой степенью вероятности избежать заражения своего питомца, не так уж и сложно. Для этого достаточно регулярно и постоянно проводить обработку собаки специальными препаратами – макролидами в профилактических дозировках. В данный период времени широко применимы 4 вида макролидов: Селамектин, Моксидектин, Ивермектин и Мильбемицин. Им соответствуют комерческие наименования препаратов, соответственно: Стронгхолд, Адвокат, Ивомэк, Баймэк и Мильбемакс. Дозирование препаратов индивидуально и подбирать профилактическую дозу для собаки должен ветеринарный врач; или же владелец должен хотя бы посоветоваться со специалистом до их применения. Стоит помнить, что данные средства могут быть несколько токсичны и иммуносупрессивны. Все же в профилактических дозах их применение разрешено даже щенкам, беременным и лактирующим животным.

Ивермектин (Ивомек, Баймек, Интермектин)	Селамектин (Стронгхолд)	Моксидектин (Адвокат)	Мильбецин оксим (Мильбемакс)
1 раз в месяц	1 раз в месяц	1 раз в месяц	1 раз в месяц
6-12 мкг/кг	6-12 мкг/кг	2,5-6,8 мкг/кг	500-999 мкг/кг
ПО (п/к)	Местно на кожу	Местно на кожу	ПО (п/к)

Любой из данных препаратов необходимо применять по строгой схеме и никогда не прерываться. Назначение их рекомендовано 1 раз в месяц в течение 12 месяцев на протяжении всей жизни собаки. Начинать применение лекарства необходимо с восьми-девятинедельного возраста. В регионах, где дирофиляриоз признан эпидемией и количество зараженных собак значительно, применение ежемесячной постоянной профилактики обязательно. В таких регионах это часто регламентировано ветеринарным законодательством.

Макролиды способны тормозить заражение дирофиляриозом и отпугивать их промежуточных хозяев и переносчиков – комаров. В случае же заражения, учитывая тот факт, что личиночная стадия находится в подкожной клетчатке и мышцах основного хозяина до 3 месяцев и не проникает в кровеносную систему, макролиды убивают данную личиночную стадию так как применяются ежемесячно. Самое главное в профилактике – ее регулярность и постоянность.

Симптомы болезни

Признаки появления у собаки дирофиляриоза, как правило, не имеют характерной выраженности. Заболевание характеризуется стертостью клинической картины и интенсивность проявлений зависит от типа гельминта, поразившего организм, а также от времени пребывания паразитов в организме животного. В зависимости от форм дирофиляриоза, симптомы будут различаться. Так, при кожной форме недуга, отмечают следующие изменения:

• развитие сильного зуда, высыпаний и дерматитов в месте локализации гельминтов;
• появление отечности и выпадение участка шерстного покрова;
• воспаление в образованной ранке, в результате инфицирования очага поражения бактериальной микрофлорой.

При легочно-сердечной форме заболевания, отмечают:

• одышку у животного;
• тяжелое дыхание;
• кровохарканье;
• слабый и невыраженный кашель;
• повышенная вялость и слабость;
• отсутствие желания принимать пищу;
• повышенная утомляемость и апатия;
• лихорадочные состояния;
• повышение температурных показателей тела до уровня субфебрильности.

У некоторых животных, при диагностировании легочно-сердечной формы дирофиляриоза, отмечают наличие воспалительных процессов в почечных структурах, недостаточность печени и развитие асцита (скопление жидкости в брюшной полости).

Важно отметить, что сердечная форма нематод может локализоваться не только в области миокарда и легких. Данный вид гельминтов способен поражать головной и спинной мозг

При кожной форме дирофиляриоза, отмечают расположение червей в полости живота и глазах.

Помимо общих признаков заражения дирофиляриозом, существует ряд симптомов, проявляющихся не всегда. К ним относятся:

• значительное снижение массы тела;
• проблемы с сердцем;
• цианотичность видимых слизистых оболочек;
• влажные хрипы при акте дыхания.

На поздних стадиях заболевания, когда половозрелые гельминты начинают погибать и разлагаться, развивается общая интоксикация организма животного.  Диагностируется заболевание достаточно сложно и требует высокой квалификации врача с применением специального оборудования. При постановке диагноза необходимо учитывать:

• местность, где проживает питомец;
• наличие хронических заболеваний.

Основная методика, используемая для постановки диагноза – экспресс-анализ на наличие специфического белка, продуцируемого взрослыми особями дирофилярий. Точность экспресс-теста составляет 68% (в случае, если организм собаки поражен хотя бы одной самкой нематоды).

Другими методами диагностики являются:

• проведение электрокардиограммы;
• эхокардиограмма (позволяет обнаружить нарушения в структуре сердечной мышцы, ее объема и строения;
• рентгенография (позволяет исследовать область легочных структур на предмет локализации в них гельминтов);
• анализ крови на антигены периферической крови;
• анализы иммунологического характера.

При кожной форме дирофиляриоза, проведение внутренних исследований не имеет особой актуальности, ведь диагностировать наличие нематод под кожей можно по внешним признакам. Исследования на наличие личиночной стадии дирофилярий в организме включают в себя:

• исследование мазка крови;
• исследование крови на присутствие частиц ДНК личинок посредством полимеразной цепной реакции.

Лабораторные исследования на присутствие половозрелых особей, включают в себя:

• визуальное исследование кожного покрова на присутствие узелков, характерных вздутий;
• иммуноферментный анализ – на наличие антигенов в крови.

Для микроскопических исследований забор крови производиться из вены без использования коагулянта. Рекомендовано отбирать кровь методом самотека, во избежание гемолиза. Хранение отобранного материала не должно превышать более 48 часов в условиях температур от +2 до +5 градусов.

Узнайте о распространенных болезнях сердца у собак>>>

Что такое сердечный гельминт у собак?

Дирофиляриоз сердца — это серьезное заболевание, когда организм питомца заражен сердечными червями (Dirofilaria immitis), которые селятся в его сердце, легких и соответствующих кровеносных сосудах. Данное заболевание является смертельно опасным и может привести к сердечной недостаточности и заболеваниям легких, а также к обострению текущих заболеваний.

Возможно, вы задаетесь вопросом: сердечные черви — это на самом деле черви, которые живут в организме собаки? Технически так и есть. Как бы отвратительно это ни звучало, данный вид паразитов развивается из личинок во взрослых червей. Согласно сведениям Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США, срок жизни червей в организме животного может достигать 5–7 лет, а размер — 10–15 см у мужских и 25–30 см у женских особей. Советуем для начала переварить эту информацию!

Основные препараты для дегельминтизации

Название препарата	Страна-изготовитель	Стоимость	Форма выпуска
Дронтал плюс (Дронтал джуниор)	Германия	Таблетка – 60-70 рублей, упаковка – 300-350 рублей	Таблетки бледно-желтого цвета
Празицид	Россия	130 рублей за флакон	Сладкая суспензия желтого цвета
Празител	Россия	130-150 рублей за флакон 50-150 рублей за упаковку а таблетками	Суспензия или таблетки
Мильбемакс	Франция	160-450 рублей за блистер с двумя таблетками	Таблетки
Гельминтал	Россия	Капли – от 200 рублей за флакон Таблетки – 200-400 рублей за флакон	Капли на холку или суспензия
Дронцит	Германия	Цена зависит от типа лекарства – от 350 до 1100 рублей	Раствор для инъекций или таблетки
Дирофен	Россия	Паста – 110-150 рублей; Таблетки – 100-200 рублей; Суспензия – до 300 рублей	Паста, таблетки или суспензия

Формы выпуска лекарств для собак

Противогельминтные средства обычно выпускают в 4-х формах:

• Таблетки и капсулы;
• Раствор для инъекций;
• Суспензия и паста;
• Капли для наружного применения.

Первая форма считается традиционной, чаще всего лекарства выпускаются именно в виде пилюль. Из положительных сторон можно отметить дешевизну (таблетки продаются поштучно), удобство хранения. Кроме этого, легко определить конкретную дозу. Современные лекарства содержат ароматизаторы, которые привлекают собак, что упрощает прием. Самые популярные противогельминтные таблетки – Дронтал плюс и Мильбемакс. Основной компонент – празиквантел, он действует на центральную нервную систему паразитов, тем самым убивает их.

Растворы вводятся инъекционно подкожно или в мышцу. Оно отличается ускоренным действием. Чаще применяется для крупных собак или в случае масштабного заражения. Могут выпускаться в виде порошка, который растворяется в определенном количестве физраствора. По составу растворы не отличаются от таблеток, меняется только доза действующего вещества. Одним из самых известных медикаментов – Дронцит.

Суспензии и пасты обычно используется для дегельминтизации щенков и маленьких собак, потому что выпускаются они по 50-100 мл. Этой дозы не хватит для питомца, который весит больше 10 кг. Их просто применять: вводить с помощью шприца без иглы или дозаторы за щеку собаке. Сиропы обладают сладковатым вкусом и нравятся животным. Они могут быть дороже обычных препаратов, потому что рассчитаны на не одноразовое использование. В ветеринарной практике часто используется Дронтал джуниор и Празицид.

Чаще всего капли применяют для лечения от наружных паразитов, но некоторые препараты способны действовать и на гельминтов. Одними из лучших считаются препараты Адвокат и Инспектор. Их главный недостаток – высокая стоимость. Действующие вещества всасываются в кровь животного, и с кровотоком проникают в зараженные органы. Негативное свойство – накапливание в тканях, что нередко вызывает интоксикацию.

Профилактические мероприятия

Профилактика заражения дирофиляриозом состоит в следующих действиях:

Ограничение контактов собаки с комарами — переносчиками инфекции

Для этого важно не только избегать мест скопления таких насекомых, но и регулярно обрабатывать пса специальными инсектицидами.
На прогулке обрабатывать своего любимца специфическими репеллентами для животных, которые призваны отпугнуть многих «незваных гостей»: не только комаров, но и клещей, блох, власоедов и прочих паразитов, которых можно «подцепить» на улице или от других собак.
Регулярно использовать препараты, способные уничтожать микрофилярий в той стадии, когда они еще не перешли во взрослое состояние. Чаще всего с этой целью применяют средство «Адвокат».

Качественная и действенная профилактика должна включать в себя несколько действий по защите, тогда она окажется по-настоящему эффективной.

Авторы статей: коллектив клиники Беланта

Диагностика дирофиляриоза у собак

Для диагностики дирофиляриоза в нашей клинике проводят исследование крови. Поиск микрофилярий в мазках крови является не надежным методом диагностики, так как в некоторых случаях они могут отсутствовать, несмотря на наличие половозрелых паразитов в организме. Также возможно случайное обнаружение микрофилярий Dirofilaria repens – паразит, вызывающий подкожную форму дирофиляриоза.

Наиболее чувствительным и специфичным является исследование крови на наличие антигенов взрослых самок дирофилярий с помощью экспресс-теста. Данный метод позволяет получить быстрый и достаточно точный результат. Для исследования необходимо всего несколько капель крови собаки. Результат в течение 10 минут. Экспресс-тест также можно использовать для контроля эффективности терапии дирофиляриоза.

Для оценки состояния сердца и легких проводятся рентген грудной клетки, электрокардиограмма, УЗИ сердца. Для выявления сопутствующих патологий берется кровь на общий и биохимический анализ.

Лечение и профилактика

Для выбора правильной тактики лечения необходимо сделать тест для дифференциации D. Immitis от D. Repens. Если выявлена D. Repens, животному назначают препарат моксидектин или селамектин (это действующее вещество содержится в некоторых каплях на холку от эктопаразитов), или препарат ивермектин. Его вводят подкожно или внутрь один раз в месяц. Данные препараты не убивают взрослых особей, но действуют на микрофилярий, поэтому лечение занимает около 2 лет (срок жизни взрослых дирофилярий). Периодически сдают анализ, для подтверждения наличия взрослых форм нематод.

При обнаружении D. Immitis для определения степени инвазии необходимо выполнить ЭХОКГ сердца

Обращают внимание на визуализацию дирофилярий в правых отделах сердца или в легочной артерии и ее ветвях. Если гельминты не визуализируется, это говорит о низкой степени инвазии и низком риске тромбоэмболии

Лечение проводится препаратом миларсомином, который убивает как взрослых особей так и микрофилярий. Стандартный протокол введения – двукратно через 24 часа.

Животным, пораженным D

Immitis очень важно ограничивать физическую активность. Через 6 месяцев после терапии повторная диагностика (тестирование на антиген, ЭХОКГ и рентген грудной клетки)

Для профилактики возможных осложнений животным назначают кортикостероиды, гепарин, антибиотики. При высокой степени инвазии D. Immitis, показано только хирургическое извлечение гельминтов из полостей сердца и легочных артерий.

Дирофиляриоз диагностируют и у кошек. Часто проявляется бессимптомная, хроническая форма заболевания. Обострения и тяжелое течение связаны с эмболами мертвых гельминтов в кровное русло или поражение D. Immitis. Клинически у больных кошек наблюдают кашель (в 50% случаев), астмоподобные симптомы, неврологические нарушения (при проникновении дирофилярий в нервную ткань), отек легких, сонливость, быструю утомляемость – т.е. симптомы правосторонней сердечной недостаточности.

Анализ на антиген взрослых гельминтов может быть ложноотрицательным из-за низкой инвазии. В отличии от собак, у кошек паразитируют 1-12 особей, часто меньше 5 штук. Уточнить диагноз необходимо с помощью рентгенографии и ЭХОКГ. На рентгенограмме присутствуют признаки увеличения правых отделов сердца и увеличение диаметра левой легочной артерии, наблюдаются зменения в паренхиме легких. На ЭХОКГ существует возможность увидеть взрослую дирофилярию в полости правого желудочка. Лечение также проводят ивермектином.

Дирофиляриоз долго лечить, но легко предотвратить. В летний период надежной профилактикой является ежемесячное использование спот-он препаратов (капли на холку), содержащих моксидектин или селамектин. Эти препараты удобно использовать и они дают гарантированную защиту от заражения этим серьезным заболеванием.

Формы сердечно-лёгочного дирофиляриоза

По симптоматике сердечно-лёгочный дирофиляриоз протекает в трёх формах:

• Латентная. Заболевание развивается без клинических признаков. Пёс чувствует себя нормально, а хозяин даже не подозревает о болезни. Заражение выявляется случайно, когда в общем анализе крови обнаруживаются микрофилярии.
• Хроническая. Болезнь развивается медленно, с нарастающей симптоматикой. Сначала замечают 1 – 2 клинических признака, постепенно присоединяются другие.
• Тяжёлая. Эта форму диагностируют, когда в сердце скапливается целый клубок червей, а собака долго остаётся без лечения. У животного возникают признаки сердечной, дыхательной недостаточности.

На течение болезни влияет образ жизни собаки. При дирофиляриозе животному нужен полный покой. Если болезнь протекает скрыто, владелец не подозревает о заражении, не снижает физические нагрузки. На фоне бессимптомного течения у животного внезапно развиваются осложнения, состояние резко ухудшается.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют лепстоспироз от чумы собак. Чума чаще диагностируется у молодых собак, а лептоспироз – у взрослых.

Лептоспироз можно отличить от чумы наличием кровавой рвоты, повышенного количества белка в моче, наличие в ней желчных пигментов. Часто на ранней стадии заболевания дифференциировать чуму от лептоспироза можно только с помощью лабораторных исследований.

Необходимо исключить также пироплазмоз опасное заболевание у собак – исследуют кровь на наличие кровепаразитов, отравления кормами, иммунные гемолитические анемии, вирусный гепатит, герпесвирусные инфекции, бруцеллез, чуму собак, токсоплазмоз, новообразования печени и почек, мочекаменную болезнь.